Obecní úřad Pražmo
Pražmo 153
739 04  PRAŽMO 

Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace
– provedení protlaku*, překopu*

 dle zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, v platném znění

1. Žadatel
Název / příjmení, jméno: 	....................................................................................................
Sídlo / adresa : 		....................................................................................................
IČ / datum narození: 		....................................................................................................
Odpovědný zástupce : 	............................................................. tel.: ...............................
Zvláštní užívání:		místní komunikace*		chodníku*
			
Účel prací: 		................................................................................................................

Místo:  		................................................................................................................
Délka (m):			................................... Šířka (m) :**...........................................
Celková plocha (m2):		...............................
Termín zahájení prací:	...............................
Termín ukončení prací: ***	...............................
Termín uvedení dotčených pozemků do původního stavu: ...................................................

2. Zhotovitel:
Název / příjemní a jméno:   	...................................................................................................
Sídlo / adresa: 		...................................................................................................
IČ / datum narození:		....................................................................................................
Odpovědný zástupce : 	............................................................. tel.: ...............................
Adresa / Datum narození:	.....................................................................................................

							Podpis, razítko: ........................................

Správní poplatek ve výši Kč ……….. zaplacen dne ..………....…. stvrzenka č. ..…………. 

Za správnost vyplněných údajů ručí žadatel !

*     nehodící se škrtněte 
**   včetně šířky uložení vykopané zeminy
*** ukončením prací se rozumí zahrnutí výkopové rýhy tak, aby se tato stala pochůzí a pojízdnou

						 
Přílohy

1)  Situace dotčeného prostoru se zakreslením rozsahu prací
2) Písemné vyjádření Policie ČR DI Frýdek-Místek a Magistrátu města Frýdek-Místek, odbor dopravy a silničního hospodářství k dopravnímu značení (tento souhlas není nutný v případě protlaku, pokud jsou montážní jámy umístěny mimo vozovku)
3) Souhlas vlastníka komunikace